Assurance invalidité : que faire si l’assureur refuse de payer ?

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter  mis à jour le 2021-06-02

Recevoir un courrier d’avis de refus de payer de la part de son assurance invalidité est toujours un choc. Cela peut nous laisser dans une situation financière précaire et affecter notre moral. Concernant l’assurance invalidité, le refus de payer de l’assureur peut s’avérer beaucoup plus fréquent qu’on ne le pense en raison de nombreux détails qui échappent souvent aux clients lors de la signature du contrat.

Vous avez reçu un refus de payer de votre assurance invalidité, et vous vous demandez quoi faire ?

Dans cet article exclusif, découvrez ce qu’il faut savoir sur le refus de payer par l’assurance invalidité : comment l’éviter, comment le contester, les exclusions à vérifier, nos exemples et conseils et bien plus encore.

L’assureur peut-il refuser de payer une prestation d’assurance invalidité ? 

L’assureur est tout à fait en droit de pouvoir refuser de payer l’indemnisation du contrat de l’assurance invalidité. 

Bien-sûr, le refus de payer une prestation d’assurance invalidité doit se justifier. Par exemple dans un cas de non-respect ou d’absence d’une obligation de votre part, le refus de payer une prestation d’assurance invalidité peut s’expliquer. Cela peut être aussi en cas de négligence de l’assuré, ou encore si les exclusions écrites dans le contrat ou posées par la loi sont applicables. 

Si vous n’êtes pas satisfait de votre assurance invalidité du moment, sachez que vous pouvez toujours en changer, et magasiner les meilleures offres au Québec grâce à notre comparateur ci-dessous :

Obtenez les meilleures soumissions d’assurance invalidité en quelques secondes.

J’y vais !

Quelles sont les exclusions dans un contrat d’assurance invalidité ? 

Dans un contrat d’assurance d’invalidité, il existe plusieurs sortes d’exclusions qui peut justifier que la compagnie d’assurance invalidité refuse de payer. Il faut faire très attention et prendre le temps de lire le contrat en n’hésitant pas à demander des informations supplémentaires sur les exclusions inscrites dans le contrat. 

Les exclusions justifiant un refus de payer sur l’assurance invalidité peuvent être nombreuses et subtiles selon les assureurs. Nous pouvons établir une listes des plus fréquentes en les séparant en deux catégories : 

  • les exclusions générales 
  • les exclusions particulières.

Ainsi, il convient de bien lire son contrat pour ne pas essuyer un refus de paiement sur l’assurance invalidité.

Les exclusions générales

On les retrouve en général dans la majorité des contrats d’assurance d’invalidité, dedans on peut citer :

  • Les faits volontaires de l’assuré : qui se réfère donc à des situations où l’assuré est responsable directement (délits, crimes, consommation de stupéfiants…)
  • Des conséquences provenant de faits de guerre, d’émeutes, de sabotage ou encore de terrorisme
  • Le suicide 
  • La dépression.

Par exemple si l’assuré provoque un accident de la route dont il ressort invalide mais qu’il était à un taux d’alcoolémie supérieur à celui légal durant l’accident : alors l’assureur peut refuser l’indemnisation avec la justification de cette exclusion

Les exclusions particulières 

Ces exclusions particulières qui motivent parfois un refus de payer une prestation d’assurance invalidité sont souvent l’objet de limitations de garanties. Parmi les plus fréquentes on peut trouver dans les contrats d’assurance invalidité :

  • L’exercice de sports dangereux 
  • La pratique d’une activité professionnelle dite ‘à risque’ 
  • La pratique d’un sport, d’une activité liée à une tentative de record
  • Les suites/conséquences d’un antécédent médical constaté avant la signature 
  • Les problèmes et maux de dos/douleurs vertébrales
  • Le surmenage professionnel.

Attention donc à des exclusions particulières si vous ne voulez pas faire face à un refus de paiement de votre compagnie d’assurance invalidité.

Comment s’exerce le refus des assureurs en matière d’assurance invalidité ? 

Comme dit auparavant, l’assureur est en droit de refuser une prestation d’assurance invalidité. Mais dans quelles circonstances est-il dans ce droit ? Il y a plusieurs cas de refus de paiement par les assurances invalidité : 

  • Le non-respect des conditions de garantie : dans le cas donc où le comportement de l’assuré n’est pas conforme aux conditions du contrat d’assurance  invalidité qu’il a signé.
  • La déclaration tardive de l’incident : si l’assuré n’a pas respecté le délai établi dans le contrat pour prévenir et demander l’indemnisation de l’invalidité qu’il subit à l’assurance. 
  • Le mensonge ou l’omission : dans le cas où l’assuré a caché ou n’a pas informé d’une situation, d’un risque ou d’un changement, l’assureur peut refuser de payer en justifiant qu’il ne possède pas toutes les informations nécessaires.
  • La surévaluation de votre l’invalidité : si l’assuré surestime son incapacité à travailler ou le temps de son incapacité et qu’un expert peut vérifier. L’assurance peut revoir l’indemnisation à la baisse, voire la refuser.
  • Les exclusions : si l’invalidité dont l’assuré est victime peut rentrer dans une des clauses d’exclusions du contrat qu’il a signé, l’assureur peut refuser le paiement (voir section précédente). 
  • Le défaut de paiement des primes : logiquement, si l’assuré a des défauts de paiement avec les primes qu’il doit pour son assurance invalidité, l’assurance n’a pas à jouer son rôle en indemnisant en cas d’invalidité. 

Pour en savoir plus sur l’assurance invalidité au Québec, consultez notre article dédié.

Comment contester la décision d’un refus de paiement par votre assurance invalidité ? 

En tant qu’assuré, si un refus de paiement de prestation d’assurance invalidité vous parvient de la part de votre votre assureur, vous êtes en droit de contester cette décision.

Si vous désirez contester la décision de refus de payer de votre assurance invalidité, il vous faut tout d’abord procéder par ordre : 

  • Prenez, en premier lieu, le temps de relire votre contrat d’assurance invalidité pour vous assurer que l’assurance n’est pas en droit de vous refuser le paiement de votre indemnisation.
  • Après cette première étape, il est conseillé de prendre rendez-vous avec son conseiller d’assurance invalidité pour étudier les raisons du refus de paiement de la prestation d’invalidité demandée.

Optez pour un échange franc et direct qui vous permettra peut être de régler efficacement et simplement le désaccord. 

Si cela n’aboutit pas au retrait du refus de paiement de votre compagnie d’assurance invalidité :

  • Envoyez un recours à l’amiable. Si la discussion avec votre conseiller n’a pas abouti, il vous faut traiter avec le service de réclamation. Envoyez votre dossier en recommandé, avec accusé de réception. Le dossier contenant tous les éléments justifiant votre réclamation (exposé écrit détaillé, arguments, votre numéro de contrat, et de votre police d’assurance). 
  • Faite appel à un arbitre extérieur pour statuer sur le refus de paiement de prestation d’assurance invlidité. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti par l’assuré et l’assureur. 
  • Régler le litige devant les tribunaux : le dernier recours que l’assuré peut avoir si il estime être dans ses droits, est de saisir la justice. Cette dernière étape s’avère particulièrement rare, car si vous procédez bien étape par étape, très peu de litiges ne se règlent pas avant ce recours. 

En résumé : 

assurance invalidite refus
Les étapes pour contester une décision de refus de paiement par l’assurance invalidité

Comment éviter un refus de paiement de votre assurance invalidité ? 

Aucun assuré n’est désireux d’entreprendre des recours pour contester un refus de paiement d’assurance invalidité. Ce sont des actions coûteuses en énergie, en temps et quand cela va plus loin, en argent. 

La solution la plus simple est donc de tout faire pour éviter qu’une telle situation arrive. Voici les points sur lesquels vous devez particulièrement vous attarder lors de votre signature d’un contrat d’assurance invalidité :

  • S’assurer de la définition même du mot invalidité 
  • Passer bien en revue les conditions de garantie et les exclusions 
  • Prendre bien connaissance des plafonds de remboursement
  • S’attarder sur le délai d’attente fixé.

La définition que donne votre assureur au mot invalidité peut varier et c’est le critère le plus important car c’est cela qui va déterminer les conditions de vos indemnisations. 

Le délai de carence correspond à la durée de la période durant laquelle vous devez être en incapacité de travailler pour toucher votre indemnisation. Dans la majorité des institutions ce délai correspond à 90 jours, mais cela peut être plus. Pensez à regarder attentivement cette clause car vous pourrez même l’adapter et la négocier. 

Pour qu’un refus de paiement de prestation d’assurance invalidité puisse être contesté, vous devez aussi :

  • Etre à jour dans le paiement de vos primes
  • Régler vos défauts de santé préexistants
  • Oublier les fausses déclarations
  • Jeter un oeil attentif à l’occupation habituelle déterminée.

Par exemple : votre assureur a déterminé la clause d’occupation habituelle à 6 mois dans votre contrat d’assurance invalidité. Si une fois ces 6 mois passés, on détermine que vous pouvez exercer le métier de secrétaire alors que vous êtes plombier, vous serez quand même déclaré apte à travailler et donc vous ne toucherez plus votre indemnisation. 

Magasinez les meilleures assurances invalidité en quelques secondes.

Je compare

Exemple de refus de payer l’assurance invalidité par une compagnie

Il y a déjà eu de nombreux cas où l’assurance a fait part de son refus de payer les prestations d’assurance invalidité demandées. 

Voici le récit d’un cas en particulier : celui d’une femme qui en plus de se battre contre le cancer du sein, s’est battue en même temps contre son assurance. Elle commençait tout juste un nouveau travail dans une entreprise où elle souscrivait aussi à l’assurance collective d’invalidité de longue durée. 

Cette assurance allait entrer en vigueur quelques semaines après qu’elle eut fait une visite médicale par rapport à une bosse au sein l’inquiétant. L’hôpital lui préconise une échographie et des anti-inflammatoires. Elle effectue son échographie rapidement avant encore quelques jours seulement avant l’entrée en vigueur de l’assurance invalidité, les médecins ne soupçonnent alors en rien la présence d’un cancer. 

Ce n’est qu’environ un mois plus tard que son cancer est découvert, l’assurance invalidité étant déjà entrée en vigueur.

Les nombreux traitements et opérations pendant une longue durée font subir à cette femme une période d’invalidité. Mais alors, durant cette même période elle reçoit de la part de son assurance invalidité le refus de son indemnisation avec la justification de “maladie préexistante”, un refus qui l’empêche de toucher 1 750 $ par mois. 

Pourquoi ce refus de paiement de prestation d’assurance invalidité ? Car pour l’assurance elle a commencé à se faire soigner pour son cancer (la bosse au sein seulement à ce moment-là) avant que sa couverture d’assurance invalidité ne rentre en vigueur, de ce fait la clause de l’exclusion maladies préexistantes du contrat est justifiable.

Ce n’est qu’après de nombreux recours et de lutte qu’un accord fut trouvé entre la femme et son assurance.

18 commentaires sur "Assurance invalidité : que faire si l’assureur refuse de payer ?"
Damien, à 2021-07-01

Est-ce que je peux résilier mon contrat ?

Répondre
Nancy turcotte, à 2021-06-30

Bonjour mes assurances invalidité refuse de me payer, je suis en arrêt de travail depuis décembre 2020 suite à la covid long, presentemnt je suis sur la pcmre .J'ai mon travail a temps plein et un a temps partiel qui est conseillé en voyages ,les frontières étant fermé aucune vente et de toute façon j'ai pas d'énergie pour en vendre les assurances disent que je ne suis pas totalement invalide . Comment prouvez que j'en vend pas . Je suis découragé
Merci

Répondre
Notre expert
Laura comte, à 2021-07-01

Bonjour,

Vous pouvez :
- Envoyez un recours à l’amiable. Si la discussion avec votre conseiller n’a pas abouti, il vous faut traiter avec le service de réclamation. Envoyez votre dossier en recommandé, avec accusé de réception. Le dossier contenant tous les éléments justifiant votre réclamation (exposé écrit détaillé, arguments, votre numéro de contrat, et de votre police d’assurance).

- Faire appel à un arbitre extérieur pour statuer sur le refus de paiement de prestation d'assurance invlidité. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti par l’assuré et l’assureur.

- Régler le litige devant les tribunaux : le dernier recours que l’assuré peut avoir si il estime être dans ses droits, est de saisir la justice. Cette dernière étape s’avère particulièrement rare, car si vous procédez bien étape par étape, très peu de litiges ne se règlent pas avant ce recours.

Bonne journée, l'équipe Safe

Répondre
Nicole, à 2021-06-07

Ma fille a vécu du harcèlement criminel au travail pendant plus de 8 mois. Parallèlement la pandémie. Elle a continué à travailler mais son rendement n’était pas optimum. Un soir l’employeur l’a rencontrée et l’a démis de ses fonctions et proposé des fonctions très inférieures. Elle a figé, elle a eu un choc, incapable de retourner au travail jusqu’à ce jour. Diagnostic dépressiin majeure, trouble d’adaptation. Arrêt de travail depuis 6 mois. Elle a déposé sa demande à l’Assureur il y a plus de 8 semaines. L’employeur a mis plus de 3 semaines pour remplir sa déclaration (et ce après plusieurs rappels). Toujours pas de réponse. Quoi faire?

Répondre
Notre expert
Julie, à 2021-06-08

Bonjour,

Si vous n'avez pas de réponse après plusieurs appels à votre assureur, vous pouvez demander l'intervention d'une personne extérieur (un médiateur) afin de régler le désaccord entre vous et l'assureur.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Silvie, à 2021-05-31

Mon assurance me réclame 14 000$ me disant que le calcul de ma coordination avec retraite Québec est biaisé. Ils ont cessé de me verser ma rente d’invalidité pour se rembourser...???!!!
Comment contester?

Répondre
Notre expert
Julie, à 2021-06-01

Bonjour,

Vous devez écrire une lettre de réclamation à votre assureur en expliquant votre situation. Si cela n'aboutit pas à une entente, vous pouvez demander de l'aide à un médiateur extérieur afin de régler le conflit.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Mayla, à 2021-05-18

Je dois avoir une opération au Etat unis car le Québec n as pas le spécialiste qu' il faut. Est ce que mon assurance salaire peut me refuser de me payer vu que je serai opérée au Etat .merci

Répondre
Notre expert
Julie, à 2021-05-19

Bonjour,

Il est en effet possible que votre assurance ne prenne pas en charge les frais dus à une opération effectuée dans un autre pays. Vous devez voir avec votre assureur quelles sont les exclusions à votre contrat.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
France racine, à 2021-04-30

Bonjour

Je veux savoir que veut dire de façon continue pour une assurance.
Ai-je le droit de prendre des congés non payer mais accepter par mon patron
Est ce qu les jours de maladies comptent
De plus il me disent que je dois n avoir pas manqué durant les douzes mous moins de 10 jours. J ai demandé où je pouvais vous ça dans mon contrat l assureur a dit que s est décidé à l interne . En tant qu assuré ont il le droit de faire cela si c est l employeur qui paie la totalité des primes
Merci

Répondre
France racine, à 2021-04-28

Bonjour
Que veux dire travailler de facon continue durant douze mois.
Pas vacances payées ou non

Répondre
Notre expert
Julie, à 2021-04-29

Bonjour,

Cela signifie avoir un emploi stable pendant 12 mois, de ce fait les congés payés sont compris dans ces 12 mois de travail.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Isabelle s., à 2021-04-15

Bonjour ,a quel endroit où entreprise que je pourrais avoir de l'aide pour rédiger une lettre de contestation ,car après 22mois d'invalidité mes assurances salaire..ne veulent plus reconnaître mon invalidité...merci de me répondre.

Répondre
Notre expert
Julie, à 2021-04-16

Bonjour,

Vous pouvez faire appel à un arbitre extérieur. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti entre vous et l’assureur.
Il existe plusieurs professionnels proposant des services de médiation en termes d’assurance. Par exemple : la SCAD peut vous aider à entreprendre vos démarches.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
C.charron, à 2021-04-09

Je payais depuis 21 mois pour une assurance invalidité avec CP Desjardins qui garantissait le paiement de mon hypothèque pour 2 ans si je ne pouvais plus travailler. J’ai été accepté et ils ont payé deux mois et maintenant ils m’avisent qu’ils cessent les paiements. Quels sont mes recours?

Répondre
Notre expert
Julie, à 2021-04-12

Bonjour,

Dans un premier temps, nous vous conseillons de bien relire votre contrat pour vous assurer que l’assurance n’est pas en droit de vous refuser votre indemnisation. Ensuite, parler directement à votre conseiller d'assurance pour régler le problème de vive voix. Si cela n'aboutit pas, vous pouvez faire une réclamation à l'amiable.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Erika, à 2021-04-08

Bonjour, je vis un litige avec ma compagnie d'assurance qui refuse de me payer pour un arrêt de maladie pour dépression.. Que puis-je faire?? Je suis avec IA industrielle alliances

Merci

Répondre
Notre expert
Julie, à 2021-04-09

Bonjour,

Malheureusement, la dépression fait partie, dans la plupart des contrats d'assurance, d'une exclusion générale et n'est donc pas couverte par votre assureur. Cependant, nous vous conseillons de vérifier dans les termes de votre contrat quelles en sont les exclusions et si la dépression en fait partie.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Il est nécessaire de remplir ce champ
Votre nom est requis