Que faire si votre assurance invalidité refuse de payer ?

Au Canada, le refus de payer une prestation d'invalidité de la part d'un assureur est plus fréquent qu'on ne le pense. En effet, de nombreuses raisons, inscrites au contrat, peuvent justifier ce non-paiement et échapper à l'adhérent au moment de la souscription. Il arrive aussi que ce refus de prestation soit jugé on valable et contesté.

Alors, quelles sont les raisons d'un refus de prestations de la part d'un assureur invalidité ? À quoi faut-il être vigilant avant de souscrire ? Que faire face à un refus ? Quels sont vos recours ? Toutes les réponses à vos questions dans cet article.

L’assureur peut-il refuser de payer une prestation d’assurance invalidité ?

Oui, au Canada, un assureur peut refuser de payer une prestation d’assurance invalidité si certaines conditions ne sont pas remplies ou si des exclusions spécifiques s’appliquent. Voici les principales raisons pour lesquelles un assureur pourrait rejeter une demande :

• Incapacité jugée temporaire : si l’invalidité est évaluée comme temporaire ou ne justifie pas une couverture de longue durée.
• Non-respect des critères de définition d’invalidité : les contrats précisent une définition claire de l’invalidité, comme l’incapacité d’effectuer les tâches de son propre emploi (invalidité propre) ou de tout emploi (invalidité générale). Si l’assureur considère que vous ne remplissez pas ces critères, la demande peut être rejetée.
• Inexactitudes dans la déclaration : si des informations incorrectes ou omises ont été fournies lors de la souscription de l’assurance (comme des antécédents médicaux ou des risques professionnels), cela peut entraîner un refus.
• Exclusions du contrat : certains contrats excluent des causes spécifiques, comme des troubles préexistants, des blessures auto-infligées, des actes criminels ou des situations liées à la consommation de substances.
• Manque de preuve médicale : l’assureur exige des rapports médicaux détaillant la nature et l’étendue de l’incapacité. Si ces preuves ne sont pas jugées suffisantes ou ne corroborent pas l’incapacité revendiquée, la demande peut être refusée.
• Non-respect des délais : les contrats imposent souvent des délais pour soumettre une demande ou des documents justificatifs. Tout retard peut entraîner un rejet.

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Quelles sont les exclusions d'un contrat d’assurance invalidité ?

Il existe plusieurs sortes d’exclusions en assurance invalidité pouvant justifier que la compagnie d'assurance refuse de payer. Ainsi, il faut faire très attention et bien prendre le temps de lire votre contrat en n’hésitant pas à demander des informations supplémentaires à votre assureur.

On distingue deux types d'exclusions d'assurance invalidité, pouvant amener à un refus de l'assureur :

• Les exclusions générales : présentes dans la majorité des contrats d'assurance invalidité :
  • les faits volontaires de l’assuré : l’assuré est directement responsable (délits, crimes, stupéfiants, etc.) ;
  • les conséquences de faits de guerre, d’émeutes, de sabotage ou encore de terrorisme ;
  • le suicide ;
  • la dépression.

• Les exclusions particulières :
  • l’exercice de sports dangereux (équitation, parachutisme, boxe, etc.) ;
  • la pratique d’une activité professionnelle dite 'à risque' ;
  • la pratique d'un sport, d'une activité liée à une tentative de record ;
  • les suites/conséquences d'un antécédent médical constaté avant la signature ;
  • les problèmes et maux de dos/douleurs vertébrales ;
  • le surmenage professionnel.

Comment s'exerce le refus des assureurs en matière d'assurance invalidité ?

Comme nous l'expliquions précedemment, plusieurs cas de refus de paiement par les assurances invalidité existent :

1. Le non-respect des conditions de garantie : dans le cas donc où le comportement de l’assuré n’est pas conforme aux conditions du contrat d’assurance invalidité qu’il a signé.
2. La déclaration tardive de l’incident : si l’assuré n’a pas respecté le délai établi dans le contrat pour prévenir et demander l’indemnisation de l’invalidité qu’il subit à l’assurance.
3. Le mensonge ou l’omission : dans le cas où l’assuré a caché ou n’a pas informé d’une situation, d’un risque ou d’un changement, l’assureur peut refuser de payer en justifiant qu’il ne possède pas toutes les informations nécessaires.
4. La surévaluation de votre l’invalidité : si l’assuré surestime son incapacité à travailler ou le temps de son incapacité et qu'un expert peut vérifier. L’assurance peut revoir l’indemnisation à la baisse, voire la refuser.
5. Les exclusions : si l’invalidité dont l’assuré est victime peut rentrer dans une des clauses d’exclusions du contrat qu’il a signé, l’assureur peut refuser le paiement (voir section précédente).
6. Le défaut de paiement des primes : logiquement, si l’assuré a des défauts de paiement avec les primes qu’il doit pour son assurance invalidité, l’assurance n’a pas à jouer son rôle en indemnisant en cas d’invalidité.

Peut-on contester un refus de paiement par l'assurance invalidité ?

En tant qu’assuré, vous êtes en droit de contester un refus de paiement de votre prestation d'assurance invalidité. Si vous désirez contester la décision de refus de payer de votre assurance invalidité, vous devrez :

1. Prendre le temps de relire votre contrat d’assurance invalidité pour vous assurer que l’assureur n’est pas en droit de vous refuser le paiement de votre indemnisation.
2. Prendre rendez-vous avec votre conseiller d’assurance invalidité pour étudier les raisons du refus de paiement de la prestation d'invalidité demandée.

Optez pour un échange franc et direct qui vous permettra peut être de régler efficacement et simplement le désaccord. Si cela n'aboutit pas au retrait du refus de paiement de votre compagnie d'assurance invalidité :

1. Envoyez un recours à l’amiable, afin de traiter avec le service de réclamation. Envoyez votre dossier en recommandé, avec accusé de réception. Le dossier devra contenir tous les éléments justifiant votre réclamation (exposé écrit détaillé, arguments, votre numéro de contrat, et de votre police d’assurance).
2. Faite appel à un arbitre extérieur pour statuer sur le refus de paiement de prestation d'assurance invalidité. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti par l’assuré et l’assureur.
3. En dernier recours, réglez le litige devant les tribunaux : avoir à saisir la justice s’avère particulièrement rare, car si vous procédez bien étape par étape, très peu de litiges ne se règlent pas avant ce recours.

Comment éviter un refus de paiement de votre assurance invalidité ?

Pour éviter tout refus d'indemnisation de la part de votra compagnie d'assurance invalidité, voici les points auxquels être attentif :

• S’assurer de la définition même du mot invalidité, spécifiée dans votre contrat.
• Bien passer en revue les conditions de garantie et les exclusions de votre contrat.
• Prendre connaissance de vos plafonds de remboursement.
• S’attarder sur le délai de carence fixé : durée de la période pendant laquelle vous devez être en incapacité de travailler pour toucher votre indemnisation (en général 90 jours, négociables).

Pour qu'un refus de paiement de prestation d'assurance invalidité puisse être contesté, vous devez aussi :

• Être à jour dans le paiement de vos primes.
• Régler - si possible - vos problèmes de santé préexistants.
• Oublier les fausses déclarations.
• Jeter un œil attentif à l’occupation habituelle déterminée.

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Exemple de refus de payer par une compagnie d'assurance invalidité

Voici le récit d’un cas en particulier : celui d’une femme qui en plus de se battre contre le cancer du sein, s’est battue en même temps contre son assurance. Elle commençait tout juste un nouveau travail dans une entreprise où elle souscrivait aussi l’assurance collective d’invalidité de longue durée.

Cette assurance allait entrer en vigueur quelques semaines après qu’elle eut fait une visite médicale en lien avec une sensation de bosse au sein qui l’inquiétait. L'hôpital lui préconise une échographie et des anti-inflammatoires. Elle effectue son échographie rapidement avant encore quelques jours seulement avant l’entrée en vigueur de l’assurance invalidité, les médecins ne soupçonnent alors en rien la présence d’un cancer.

Un mois plus tard, son cancer est découvert, l’assurance invalidité étant déjà entrée en vigueur.

Les nombreux traitements et opérations pendant une longue durée font subir à cette femme une période d’invalidité. Durant cette même période, elle reçoit de la part de son assurance invalidité un refus de son indemnisation avec la justification de “maladie préexistante”. Refus qui l’empêche de toucher 1 750 $ par mois.

Ce n’est qu’après de nombreux recours qu’un accord fut trouvé entre cette femme et son assurance.