Assurance invalidité : que faire si l'assureur refuse de payer ?

Le refus de payer de la part de l'assurance invalidité s'avère plus fréquent qu'on ne le pense et ce, en raison de nombreux détails qui échappent à l'adhérer au moment de la souscription du contrat. Alors, à quoi faut-il être vigilant avant de souscrire ? Que faire face à un refus ? Quels sont vos recours ? On vous dit tout !

L’assureur peut-il refuser de payer une prestation d’assurance invalidité ?

L’assureur est tout à fait en droit de refuser de payer l’indemnisation du contrat d'assurance invalidité. Bien-sûr, le refus de payer une prestation d'assurance invalidité doit être justifié. Par exemple, dans un cas de non-respect ou d’absence d’une obligation de votre part, le refus de payer une prestation d'assurance invalidité peut s'expliquer. Cela peut être aussi en cas de négligence de l’assuré, ou encore si les exclusions écrites dans le contrat ou posées par la loi sont applicables. 

Si vous n'êtes pas satisfait des conditions d'indemnisation de votre assurance invalidité, vous pouvez tout à fait magasiner les offres pour souscrire un contrat plus concurrentiel à tous points de vue :

Quelles sont les exclusions d'un contrat d’assurance invalidité ?

Il existe plusieurs sortes d’exclusions en assurance invalidité pouvant justifier que la compagnie d'assurance refuse de payer. Ainsi, il faut faire très attention et bien prendre le temps de lire votre contrat en n’hésitant pas à demander des informations supplémentaires à votre assureur.

On distingue deux types d'exclusions d'assurance invalidité, pouvant amener à un refus de l'assureur :

• Les exclusions générales :

Présentes dans la majorité des contrats d'assurance invalidité, on peut notamment citer :

• les faits volontaires de l’assuré : l’assuré est directement responsable (délits, crimes, stupéfiants, etc.) ;
• conséquences de faits de guerre, d’émeutes, de sabotage ou encore de terrorisme ;
• le suicide ;
• la dépression.

• Les exclusions particulières :

Parmi les exclusions particulières les plus fréquentes, on retrouve :

• l’exercice de sports dangereux (équitation, parachutisme, boxe, etc.) ;
• la pratique d’une activité professionnelle dite 'à risque' ;
• la pratique d'un sport, d'une activité liée à une tentative de record ;
• les suites/conséquences d'un antécédent médical constaté avant la signature ;
• les problèmes et maux de dos/douleurs vertébrales ;
• le surmenage professionnel.

Comment s'exerce le refus des assureurs en matière d'assurance invalidité ?

Dans quelles circonstances l'assureur invalidité peut-il refuser de payer votre indemnité ? Plusieurs cas de refus de paiement par les assurances invalidité existent :

• Le non-respect des conditions de garantie : dans le cas donc où le comportement de l’assuré n’est pas conforme aux conditions du contrat d’assurance invalidité qu’il a signé.

• La déclaration tardive de l’incident : si l’assuré n’a pas respecté le délai établi dans le contrat pour prévenir et demander l’indemnisation de l’invalidité qu’il subit à l’assurance.

• Le mensonge ou l’omission : dans le cas où l’assuré a caché ou n’a pas informé d’une situation, d’un risque ou d’un changement, l’assureur peut refuser de payer en justifiant qu’il ne possède pas toutes les informations nécessaires.

• La surévaluation de votre l’invalidité : si l’assuré surestime son incapacité à travailler ou le temps de son incapacité et qu'un expert peut vérifier. L’assurance peut revoir l’indemnisation à la baisse, voire la refuser.

• Les exclusions : si l’invalidité dont l’assuré est victime peut rentrer dans une des clauses d’exclusions du contrat qu’il a signé, l’assureur peut refuser le paiement (voir section précédente).

• Le défaut de paiement des primes : logiquement, si l’assuré a des défauts de paiement avec les primes qu’il doit pour son assurance invalidité, l’assurance n’a pas à jouer son rôle en indemnisant en cas d’invalidité.

Comment contester un refus de paiement par l'assurance invalidité ?

En tant qu’assuré, si un refus de paiement de prestation d'assurance invalidité vous parvient de la part de votre votre assureur, vous êtes en droit de contester cette décision. Si vous désirez contester la décision de refus de payer de votre assurance invalidité, vous devrez :

• En premier lieu : prendre le temps de relire votre contrat d’assurance invalidité pour vous assurer que l’assureur n’est pas en droit de vous refuser le paiement de votre indemnisation.

• Ensuite, prenez rendez-vous avec votre conseiller d’assurance invalidité pour étudier les raisons du refus de paiement de la prestation d'invalidité demandée.

Optez pour un échange franc et direct qui vous permettra peut être de régler efficacement et simplement le désaccord. Si cela n'aboutit pas au retrait du refus de paiement de votre compagnie d'assurance invalidité :

• Envoyez un recours à l’amiable, afin de traiter avec le service de réclamation. Envoyez votre dossier en recommandé, avec accusé de réception. Le dossier devra contenir tous les éléments justifiant votre réclamation (exposé écrit détaillé, arguments, votre numéro de contrat, et de votre police d’assurance).

• Faite appel à un arbitre extérieur pour statuer sur le refus de paiement de prestation d'assurance invalidité. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti par l’assuré et l’assureur.

• En dernier recours, réglez le litige devant les tribunaux : avoir à saisir la justice s’avère particulièrement rare, car si vous procédez bien étape par étape, très peu de litiges ne se règlent pas avant ce recours.

Comment éviter un refus de paiement de votre assurance invalidité ?

Aucun assuré n’est désireux d’entreprendre des recours pour contester un refus de paiement d'assurance invalidité. Ce sont des actions coûteuses en énergie, en temps et quand cela va plus loin, en argent. La solution la plus simple est donc de tout faire pour éviter qu’une telle situation arrive. Voici les points sur lesquels vous devez particulièrement vous attarder lors de votre signature d’un contrat d’assurance invalidité :

• S’assurer de la définition même du mot invalidité.
• Bien passer en revue les conditions de garantie et les exclusions.
• Prendre connaissance des plafonds de remboursement.
• S’attarder sur le délai de carence fixé : durée de la période pendant laquelle vous devez être en incapacité de travailler pour toucher votre indemnisation (en général 90 jours, négociables).

Pour qu'un refus de paiement de prestation d'assurance invalidité puisse être contesté, vous devez aussi :

• Être à jour dans le paiement de vos primes.
• Régler - si possible - vos problèmes de santé préexistants.
• Oublier les fausses déclarations.
• Jeter un œil attentif à l’occupation habituelle déterminée.

Par exemple : votre assureur a déterminé la clause d’occupation habituelle à 6 mois dans votre contrat d’assurance invalidité. Si une fois ces 6 mois passés, on détermine que vous pouvez exercer le métier de secrétaire alors que vous êtes plombier, vous serez quand même déclaré apte à travailler et donc vous ne toucherez plus votre indemnisation.

Votre assurance invalidité refuse de payer bien trop souvent ? Dans ce cas, magasinez les offres. Notre comparateur vous transmet en quelques instants des soumissions aux tarifs et garanties concurrentiels :

Exemple de refus de payer l’assurance invalidité par une compagnie

Voici le récit d’un cas en particulier : celui d’une femme qui en plus de se battre contre le cancer du sein, s’est battue en même temps contre son assurance. Elle commençait tout juste un nouveau travail dans une entreprise où elle souscrivait aussi l’assurance collective d’invalidité de longue durée.

Cette assurance allait entrer en vigueur quelques semaines après qu’elle eut fait une visite médicale en lien avec une sensation de bosse au sein qui l’inquiétait. L'hôpital lui préconise une échographie et des anti-inflammatoires. Elle effectue son échographie rapidement avant encore quelques jours seulement avant l’entrée en vigueur de l’assurance invalidité, les médecins ne soupçonnent alors en rien la présence d’un cancer.

Un mois plus tard, son cancer est découvert, l’assurance invalidité étant déjà entrée en vigueur.

Les nombreux traitements et opérations pendant une longue durée font subir à cette femme une période d’invalidité. Durant cette même période, elle reçoit de la part de son assurance invalidité un refus de son indemnisation avec la justification de “maladie préexistante”. Refus qui l’empêche de toucher 1 750 $ par mois.

Ce n’est qu’après de nombreux recours et de lutte qu’un accord fut trouvé entre la femme et son assurance.

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Alexandre Desoutter

Alexandre Desoutter travaille en tant que rédacteur-en-chef et responsable des relations presse chez HelloSafe depuis juin 2020. Diplômé de Sciences Po Grenoble, il a exercé un tant que journaliste pendant plusieurs années au sein de médias français, et continue à collaborer en tant que contributeur au sein de plusieurs publications.