Assurance invalidité : que faire si l'assureur refuse de payer ?

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter  mis à jour le 2022-06-09

Le refus de payer de la part de l'assurance invalidité s'avère plus fréquent qu'on ne le pense et ce, en raison de nombreux détails qui échappent à l'adhérer au moment de la souscription du contrat. Alors, à quoi faut-il être vigilant avant de souscrire ? Que faire face à un refus ? Quels sont vos recours ? On vous dit tout !

L’assureur peut-il refuser de payer une prestation d’assurance invalidité ?

L’assureur est tout à fait en droit de refuser de payer l’indemnisation du contrat d'assurance invalidité. Bien-sûr, le refus de payer une prestation d'assurance invalidité doit être justifié. Par exemple, dans un cas de non-respect ou d’absence d’une obligation de votre part, le refus de payer une prestation d'assurance invalidité peut s'expliquer. Cela peut être aussi en cas de négligence de l’assuré, ou encore si les exclusions écrites dans le contrat ou posées par la loi sont applicables. 

Si vous n'êtes pas satisfait des conditions d'indemnisation de votre assurance invalidité, vous pouvez tout à fait magasiner les offres pour souscrire un contrat plus concurrentiel à tous points de vue :

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Quelles sont les exclusions d'un contrat d’assurance invalidité ?

Il existe plusieurs sortes d’exclusions en assurance invalidité pouvant justifier que la compagnie d'assurance refuse de payer. Ainsi, il faut faire très attention et bien prendre le temps de lire votre contrat en n’hésitant pas à demander des informations supplémentaires à votre assureur.

On distingue deux types d'exclusions d'assurance invalidité, pouvant amener à un refus de l'assureur :

  • Les exclusions générales :

Présentes dans la majorité des contrats d'assurance invalidité, on peut notamment citer :

  • les faits volontaires de l’assuré : l’assuré est directement responsable (délits, crimes, stupéfiants, etc.) ;
  • conséquences de faits de guerre, d’émeutes, de sabotage ou encore de terrorisme ;
  • le suicide ;
  • la dépression.

Par exemple : si l’assuré provoque un accident de la route dont il ressort invalide alors qu'il avait un taux d’alcoolémie supérieur à celui légal, l’assureur peut refuser l’indemnisation.

  • Les exclusions particulières :

Parmi les exclusions particulières les plus fréquentes, on retrouve :

  • l’exercice de sports dangereux (équitation, parachutisme, boxe, etc.) ;
  • la pratique d’une activité professionnelle dite 'à risque' ;
  • la pratique d'un sport, d'une activité liée à une tentative de record ;
  • les suites/conséquences d'un antécédent médical constaté avant la signature  ;
  • les problèmes et maux de dos/douleurs vertébrales ;
  • le surmenage professionnel.

Comment s'exerce le refus des assureurs en matière d'assurance invalidité ?

Dans quelles circonstances l'assureur invalidité peut-il refuser de payer votre indemnité ? Plusieurs cas de refus de paiement par les assurances invalidité existent : 

  • Le non-respect des conditions de garantie : dans le cas donc où le comportement de l’assuré n’est pas conforme aux conditions du contrat d’assurance  invalidité qu’il a signé.
  • La déclaration tardive de l’incident : si l’assuré n’a pas respecté le délai établi dans le contrat pour prévenir et demander l’indemnisation de l’invalidité qu’il subit à l’assurance. 
  • Le mensonge ou l’omission : dans le cas où l’assuré a caché ou n’a pas informé d’une situation, d’un risque ou d’un changement, l’assureur peut refuser de payer en justifiant qu’il ne possède pas toutes les informations nécessaires.
  • La surévaluation de votre l’invalidité : si l’assuré surestime son incapacité à travailler ou le temps de son incapacité et qu'un expert peut vérifier. L’assurance peut revoir l’indemnisation à la baisse, voire la refuser.
  • Les exclusions : si l’invalidité dont l’assuré est victime peut rentrer dans une des clauses d’exclusions du contrat qu’il a signé, l’assureur peut refuser le paiement (voir section précédente). 
  • Le défaut de paiement des primes : logiquement, si l’assuré a des défauts de paiement avec les primes qu’il doit pour son assurance invalidité, l’assurance n’a pas à jouer son rôle en indemnisant en cas d’invalidité. 

Comment contester un refus de paiement par l'assurance invalidité ?

En tant qu’assuré, si un refus de paiement de prestation d'assurance invalidité vous parvient de la part de votre votre assureur, vous êtes en droit de contester cette décision. Si vous désirez contester la décision de refus de payer de votre assurance invalidité, vous devrez :

  • En premier lieu : prendre le temps de relire votre contrat d’assurance invalidité pour vous assurer que l’assureur n’est pas en droit de vous refuser le paiement de votre indemnisation.
  • Ensuite, prenez rendez-vous avec votre conseiller d’assurance invalidité pour étudier les raisons du refus de paiement de la prestation d'invalidité demandée.

Optez pour un échange franc et direct qui vous permettra peut être de régler efficacement et simplement le désaccord. Si cela n'aboutit pas au retrait du refus de paiement de votre compagnie d'assurance invalidité :

  • Envoyez un recours à l’amiable, afin de traiter avec le service de réclamation. Envoyez votre dossier en recommandé, avec accusé de réception. Le dossier devra contenir tous les éléments justifiant votre réclamation (exposé écrit détaillé, arguments, votre numéro de contrat, et de votre police d’assurance). 
  • Faite appel à un arbitre extérieur pour statuer sur le refus de paiement de prestation d'assurance invalidité. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti par l’assuré et l’assureur. 
  • En dernier recours, réglez le litige devant les tribunaux : avoir à saisir la justice s’avère particulièrement rare, car si vous procédez bien étape par étape, très peu de litiges ne se règlent pas avant ce recours.
contester refus paiement assureur invalidite

Comment éviter un refus de paiement de votre assurance invalidité ? 

Aucun assuré n’est désireux d’entreprendre des recours pour contester un refus de paiement d'assurance invalidité. Ce sont des actions coûteuses en énergie, en temps et quand cela va plus loin, en argent. La solution la plus simple est donc de tout faire pour éviter qu’une telle situation arrive. Voici les points sur lesquels vous devez particulièrement vous attarder lors de votre signature d’un contrat d’assurance invalidité :

  • S’assurer de la définition même du mot invalidité.
  • Bien passer en revue les conditions de garantie et les exclusions.
  • Prendre connaissance des plafonds de remboursement.
  • S’attarder sur le délai de carence fixé : durée de la période pendant laquelle vous devez être en incapacité de travailler pour toucher votre indemnisation (en général 90 jours, négociables).

La définition que donne votre assureur au mot invalidité peut varier et c’est le critère le plus important car c’est cela qui va déterminer les conditions de vos indemnisations. 

Pour qu'un refus de paiement de prestation d'assurance invalidité puisse être contesté, vous devez aussi :

  • Être à jour dans le paiement de vos primes.
  • Régler - si possible - vos problèmes de santé préexistants.
  • Oublier les fausses déclarations.
  • Jeter un œil attentif à l’occupation habituelle déterminée.

Par exemple : votre assureur a déterminé la clause d’occupation habituelle à 6 mois dans votre contrat d’assurance invalidité. Si une fois ces 6 mois passés, on détermine que vous pouvez exercer le métier de secrétaire alors que vous êtes plombier, vous serez quand même déclaré apte à travailler et donc vous ne toucherez plus votre indemnisation.

Votre assurance invalidité refuse de payer bien trop souvent ? Dans ce cas, magasinez les offres. Notre comparateur vous transmet en quelques instants des soumissions aux tarifs et garanties concurrentiels :

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Exemple de refus de payer l’assurance invalidité par une compagnie

Voici le récit d’un cas en particulier : celui d’une femme qui en plus de se battre contre le cancer du sein, s’est battue en même temps contre son assurance. Elle commençait tout juste un nouveau travail dans une entreprise où elle souscrivait aussi l’assurance collective d’invalidité de longue durée. 

Cette assurance allait entrer en vigueur quelques semaines après qu’elle eut fait une visite médicale en lien avec une sensation de bosse au sein qui l’inquiétait. L'hôpital lui préconise une échographie et des anti-inflammatoires. Elle effectue son échographie rapidement avant encore quelques jours seulement avant l’entrée en vigueur de l’assurance invalidité, les médecins ne soupçonnent alors en rien la présence d’un cancer. 

Un mois plus tard, son cancer est découvert, l’assurance invalidité étant déjà entrée en vigueur.

Les nombreux traitements et opérations pendant une longue durée font subir à cette femme une période d’invalidité. Durant cette même période, elle reçoit de la part de son assurance invalidité un refus de son indemnisation avec la justification de “maladie préexistante”. Refus qui l’empêche de toucher 1 750 $ par mois. 

Pourquoi ce refus de paiement de prestation d'assurance invalidité ? Car pour l’assurance elle a commencé à se faire soigner pour son cancer avant que son assurance invalidité n'entre en vigueur. De fait, la clause de l’exclusion maladies préexistantes du contrat est justifiable.

Ce n’est qu’après de nombreux recours et de lutte qu’un accord fut trouvé entre la femme et son assurance.

30 commentaires sur "Assurance invalidité : que faire si l'assureur refuse de payer ?"
Vince, à 2022-06-13

Après avoir subi de l’intimation au travail, j’ai vécu une trouble d’adaptation avec humeur anxieuse. Pendant près de 2 ans, j’ai été en arrêt de travail. Lors de mon retour, j’ai été victime à nouveau d’intimidation et le le COVID est arrivé. Ma demande de prestation m’a complètement sortie de la tête. Mon assureur me dit pouvoir seulement reculer d’un (1) an en arrière et refuse le paiement rétroactif. La conseillère en invalidité me dit que cette règle n’est pas écrite mais qu’ils l’appliquent. Ceci semble être la seule raison entourant le non paiement de mon assurance invalité. Existe-t-il des cas semblables ou des jurisprudences traitant de délais de présentation de demande sur lequel je pourrais baser ma contestation? Sinon, quel alignement me conseillez-vous?

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Notre expert
Gaulthier, à 2022-06-14

Bonjour Vince,
Dans ce type de cas complexe, il est conseillé de se rapprocher d'un professionnel du droit tel qu'un avocat ou un notaire, qui pourra examiner en détail votre dossier et vous expliquer vos recours.

Bonne journée,
L'équipe HelloSafe

Répondre
Anne robichaud, à 2022-05-04

Mon médecin de famille me dit que j'ai une progression depuis 2019 à mars 2022 Dans mes IRM qui mentionne probablement dû à une sclérose en plaque. Mob assurance desjardins mon payer deux année et depuis novembre de l'année dernière ne veulent pas me payer. J'ai fais une lettre de contestation et ils me répondent qu'ils ont 90 jours pour me donner une réponse, voilà depuis le 7 février 2022 et onjours pas de réponse. Devrais je me presse un avocat?

Répondre
Notre expert
Gaulthier, à 2022-05-05

Bonjour Anne,
Si les négociations à l'amiable avec votre assurance ne donnent rien, vous pouvez en effet avoir recours aux services d'un professionnel du droit.

Bonne journée,
L'équipe HelloSafe

Répondre
Jean, à 2021-12-02

Bonjour

je suis sur l'assurance salaire depuis juin pour cause de depression. Les assurance demande une expertise, ce que jai fait.

L'assureur peut il arrêter mes prestation en attendant le rapport de l'expertise qui peut prendre 2 a 3 semaine ou et t'il tenu de continuer ou refuser les prestation après avoir reçu l'expertise?

Répondre
Notre expert
Pauline, à 2021-12-02

Bonjour,

Nous vous suggérons de consulter les conditions de votre contrat d'assurance afin de connaître la position de votre assureur à ce sujet.

Bonne journée,
Notre équipe

Répondre
Mcdonald, à 2021-10-17

Si mon assurance collective cesse de payer mes prestations d invalidite apres 5ans et que je suis en coordination avec l invalidite revenu quebec qui on accepte mon invalidité. Est ce que revenu quebec cesse aussi mes prestations

Répondre
Notre expert
Pauline, à 2021-10-19

Bonjour,

Il faut que les deux se coordonnent.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Masha, à 2021-10-14

Bonjour, je suis avec mon assurance pour invalidité et je suis encore invalide mais mon assurance ne veut plus me payer et ils veulent que je continue à les verser une prime chaque mois.

Répondre
Notre expert
Pauline, à 2021-10-14

Bonjour,

Nous vous suggérons de consulter notre guide afin de déterminer si votre assureur a une raison valable de ne pas vous verser d'argent.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Nicole, à 2021-10-10

Mon travail consistait à avoir un poste pour être assurée. j'ai finalement eu un poste!!! cependant 3mois plus tard je me suis rétrouvez avec un kyste du genoux j'ai eu droit à assurance emploi de maladie et,je suis en attente d'une opération à venir. mais ça fait maintenant pratiquement 3 mois que je n'ai rien reçu de mes assurances de travail et je suis syndiqués...quel sont mes recours à ce moment là... bien à vous merci

Répondre
Notre expert
Pauline, à 2021-10-12

Bonjour,

Nous vous suggérons de contacter votre syndicat.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Damien, à 2021-07-01

Est-ce que je peux résilier mon contrat ?

Répondre
Nancy turcotte, à 2021-06-30

Bonjour mes assurances invalidité refuse de me payer, je suis en arrêt de travail depuis décembre 2020 suite à la covid long, presentemnt je suis sur la pcmre .J'ai mon travail a temps plein et un a temps partiel qui est conseillé en voyages ,les frontières étant fermé aucune vente et de toute façon j'ai pas d'énergie pour en vendre les assurances disent que je ne suis pas totalement invalide . Comment prouvez que j'en vend pas . Je suis découragé
Merci

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-07-01

Bonjour,

Vous pouvez :
- Envoyez un recours à l’amiable. Si la discussion avec votre conseiller n’a pas abouti, il vous faut traiter avec le service de réclamation. Envoyez votre dossier en recommandé, avec accusé de réception. Le dossier contenant tous les éléments justifiant votre réclamation (exposé écrit détaillé, arguments, votre numéro de contrat, et de votre police d’assurance).

- Faire appel à un arbitre extérieur pour statuer sur le refus de paiement de prestation d'assurance invlidité. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti par l’assuré et l’assureur.

- Régler le litige devant les tribunaux : le dernier recours que l’assuré peut avoir si il estime être dans ses droits, est de saisir la justice. Cette dernière étape s’avère particulièrement rare, car si vous procédez bien étape par étape, très peu de litiges ne se règlent pas avant ce recours.

Bonne journée, l'équipe Safe

Répondre
Nicole, à 2021-06-07

Ma fille a vécu du harcèlement criminel au travail pendant plus de 8 mois. Parallèlement la pandémie. Elle a continué à travailler mais son rendement n’était pas optimum. Un soir l’employeur l’a rencontrée et l’a démis de ses fonctions et proposé des fonctions très inférieures. Elle a figé, elle a eu un choc, incapable de retourner au travail jusqu’à ce jour. Diagnostic dépressiin majeure, trouble d’adaptation. Arrêt de travail depuis 6 mois. Elle a déposé sa demande à l’Assureur il y a plus de 8 semaines. L’employeur a mis plus de 3 semaines pour remplir sa déclaration (et ce après plusieurs rappels). Toujours pas de réponse. Quoi faire?

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-06-08

Bonjour,

Si vous n'avez pas de réponse après plusieurs appels à votre assureur, vous pouvez demander l'intervention d'une personne extérieur (un médiateur) afin de régler le désaccord entre vous et l'assureur.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Silvie, à 2021-05-31

Mon assurance me réclame 14 000$ me disant que le calcul de ma coordination avec retraite Québec est biaisé. Ils ont cessé de me verser ma rente d’invalidité pour se rembourser...???!!!
Comment contester?

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-06-01

Bonjour,

Vous devez écrire une lettre de réclamation à votre assureur en expliquant votre situation. Si cela n'aboutit pas à une entente, vous pouvez demander de l'aide à un médiateur extérieur afin de régler le conflit.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Mayla, à 2021-05-18

Je dois avoir une opération au Etat unis car le Québec n as pas le spécialiste qu' il faut. Est ce que mon assurance salaire peut me refuser de me payer vu que je serai opérée au Etat .merci

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-05-19

Bonjour,

Il est en effet possible que votre assurance ne prenne pas en charge les frais dus à une opération effectuée dans un autre pays. Vous devez voir avec votre assureur quelles sont les exclusions à votre contrat.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
France racine, à 2021-04-30

Bonjour

Je veux savoir que veut dire de façon continue pour une assurance.
Ai-je le droit de prendre des congés non payer mais accepter par mon patron
Est ce qu les jours de maladies comptent
De plus il me disent que je dois n avoir pas manqué durant les douzes mous moins de 10 jours. J ai demandé où je pouvais vous ça dans mon contrat l assureur a dit que s est décidé à l interne . En tant qu assuré ont il le droit de faire cela si c est l employeur qui paie la totalité des primes
Merci

Répondre
France racine, à 2021-04-28

Bonjour
Que veux dire travailler de facon continue durant douze mois.
Pas vacances payées ou non

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-04-29

Bonjour,

Cela signifie avoir un emploi stable pendant 12 mois, de ce fait les congés payés sont compris dans ces 12 mois de travail.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Isabelle s., à 2021-04-15

Bonjour ,a quel endroit où entreprise que je pourrais avoir de l'aide pour rédiger une lettre de contestation ,car après 22mois d'invalidité mes assurances salaire..ne veulent plus reconnaître mon invalidité...merci de me répondre.

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-04-16

Bonjour,

Vous pouvez faire appel à un arbitre extérieur. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas fonctionné, il vous faudra trouver un médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but qu’il trouve un accord consenti entre vous et l’assureur.
Il existe plusieurs professionnels proposant des services de médiation en termes d’assurance. Par exemple : la SCAD peut vous aider à entreprendre vos démarches.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
C.charron, à 2021-04-09

Je payais depuis 21 mois pour une assurance invalidité avec CP Desjardins qui garantissait le paiement de mon hypothèque pour 2 ans si je ne pouvais plus travailler. J’ai été accepté et ils ont payé deux mois et maintenant ils m’avisent qu’ils cessent les paiements. Quels sont mes recours?

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-04-12

Bonjour,

Dans un premier temps, nous vous conseillons de bien relire votre contrat pour vous assurer que l’assurance n’est pas en droit de vous refuser votre indemnisation. Ensuite, parler directement à votre conseiller d'assurance pour régler le problème de vive voix. Si cela n'aboutit pas, vous pouvez faire une réclamation à l'amiable.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
Erika, à 2021-04-08

Bonjour, je vis un litige avec ma compagnie d'assurance qui refuse de me payer pour un arrêt de maladie pour dépression.. Que puis-je faire?? Je suis avec IA industrielle alliances

Merci

Répondre
Notre expert
Alexandre desoutter, à 2021-04-09

Bonjour,

Malheureusement, la dépression fait partie, dans la plupart des contrats d'assurance, d'une exclusion générale et n'est donc pas couverte par votre assureur. Cependant, nous vous conseillons de vérifier dans les termes de votre contrat quelles en sont les exclusions et si la dépression en fait partie.

Bonne journée,
L'équipe Safe

Répondre
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