Refus de prestations d'assurance invalidité : Quelle est la jurisprudence ?

Vous vous cassez la jambe. Vous êtes alité et n'êtes pas en mesure d’exercer votre activité professionnelle. Après en avoir informé votre assurance invalidité, celle-ci refuse de vous indemniser. 

Les litiges concernant le versement des primes d’assurance en cas d’invalidité sont fréquents. La jurisprudence aide alors à départager l'assuré et l’assureur. Au Canada, les cas de litiges enregistrés concernant l’application des contrats de primes d’assurance invalidité sont de plus en plus nombreux.

Voici notre guide pour comprendre comment fonctionne la loi en matière de litige sur l’assurance invalidité et ce que dit la jurisprudence canadienne à ce sujet. Nous allons voir des exemples concrets de jurisprudence en matière d’assurance invalidité et s’il est possible de contester la décision de son assureur.

Comment fonctionne une assurance invalidité ?

L’assurance invalidité vous aide à vous protéger, vous et votre famille, contre une maladie ou un accident imprévu. L’assurance invalidité fonctionne uniquement si votre invalidité est permanente : cette maladie ou cet accident doivent vous empêcher de travailler, que ce soit pour votre activité actuelle ou pour une autre activité pour laquelle vous êtes compétent. Cette perte d'activité entraîne une perte de revenu.

Il existe des assurances invalidité de courte ou longue durée. Dans les deux cas, vous devrez patienter avant de recevoir vos premières indemnités : chaque contrat impose en effet un délai de carence. Cette période, qui détermine la durée pendant laquelle vous ne pouvez pas être indemnisé, peut s'étendre de 30 jours à 1 an. Le délai de carence est fixé par l’assureur lors de la signature de votre contrat. N’oubliez donc pas de le prendre en compte lors de vos calculs car les prestations ne seront versées qu’une fois ce délai passé.

Le versement des indemnités est arrêté dès que vous retournez à votre activité professionnelle. Si vous êtes indépendant, l’assurance invalidité vous couvrira également.

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Quel est le montant d’une rente d’assurance invalidité ?

Le principe de la rente d’assurance invalidité est de remplacer une partie de votre revenu. Les indemnités reçues vont de 60% à 70% de votre salaire régulier. Une durée maximale de 24 mois est fixée. Si à la fin de cette période de 24 mois, vous êtes encore incapable d’exercer un emploi, alors vous pourrez continuer à toucher des prestations.

Quelle jurisprudence en matière d’assurance invalidité ?

La jurisprudence permet d’avoir des réponses concrètes sur les cas possibles de litiges en matière d’assurance invalidité. Quelques exemples concrets de jurisprudence concernant l’assurance invalidité au Canada :

Premier cas : Marie se fait soigner pour un cancer du sein avant que son assurance invalidité n'entre en vigueur

Marie souscrit une assurance collective invalidité de longue durée dans une entreprise qu’elle a rejoint depuis peu de temps. Alors qu’elle est encore en délai de carence, elle fait une échographie à l'hôpital pour surveiller une grosseur au sein qui la préoccupe.

L’assurance invalidité entre en vigueur. Quelques jours plus tard, Marie reçoit le diagnostic : c’est un cancer du sein. Les traitements l'empêchent d’exercer son travail. L’assurance invalidité refuse toutefois de lui verser les prestations estimées à 1750 dollars mensuels car le cancer est considéré comme précédant l'entrée en vigueur de l’assurance.

Dans ce cas précis, Marie a dépensé beaucoup de temps et d'énergie pour trouver un accord à l'amiable avec son assurance.

Second cas : Sandra est infirmière et est victime de fortes migraines

Souffrant de très fortes migraines, Sandra décide de consulter un médecin qui lui prescrit des médicaments dont les effets secondaires sont puissants. Les étourdissements et les nausées qu’ils lui donnent l'empêchent de se concentrer et d’exercer son activité d'infirmière. Elle s'arrête pendant 5 mois.

Une fois retournée au travail, son assureur refuse de la payer en justifiant sa décision par le fait que Sandra aurait tout à fait été en mesure d’exercer les tâches essentielles de sa profession. Or Sandra est persuadée qu’elle ne pouvait pas exercer correctement son métier dans ces conditions. Elle demande alors à transférer son dossier auprès de l'Autorité des marchés financiers.

Exemple de cas délicat : Pierre souffre de fibromyalgie

La fibromyalgie est un exemple de cas qui peut entraîner une invalidité mais pourtant mal compris car il n’est pas véritablement considéré comme une maladie mais plutôt comme un syndrome.

Pierre souffre en permanence de douleurs au ventre, de troubles du sommeil qui altèrent son humeur et entraînent une fatigue chronique. Il ne peut pas exercer un métier à temps plein sans être sujet à ces symptômes handicapants au quotidien.

Contrairement à certains pays, le Québec reconnaît aujourd'hui la fibromyalgie au niveau médical. Or tous les assureurs ne considèrent pas la fibromyalgie comme une maladie 100% invalidante, principalement parce que la cause n’est pas connue.

Peut-on contester la décision d’une compagnie d’assurance invalidité ?

Votre assureur refuse de vous verser une indemnité d'invalidité et de votre côté, vous êtes convaincu que vous y avez droit ? Vous avez légalement le droit de contester une décision de la part d’assurance invalidité. 

Quel que soit l’ampleur du litige et le montant réclamé, nous vous recommandons dans un premier temps de tenter de régler la situation à l’amiable avant de vous lancer dans une procédure coûteuse et énergivore.

Votre assureur est en droit de refuser de payer l’indemnisation du contrat d'assurance invalidité, et ce dans deux cas uniquement :

• Vous n’avez pas respecté vos obligations contractuelles : omission d’informations, non-respect des délais.
• Votre situation d'invalidité est concernée par une exclusion écrite dans le contrat d’assurance.

Une exclusion est une clause qui prévoit la non-couverture d’une invalidité. Si vous devenez invalide à la suite de l’une de ces situations, l’assureur ne vous indemnisera pas.

Certaines exclusions, dites "exclusions générales", sont communes à tous les assureurs. Elles sont issues du Code de l’Assurance et s’appliquent sans exception à l'ensemble des contrats canadiens.

• Vous êtes le premier responsable de votre invalidité : vous avez commis un délit ou un crime, vous étiez sous l’emprise de stupéfiants.
• Vous êtes sujet à la dépression.
• Vous êtes devenu invalide à la suite d’un combat armé.
• Vous avez fait une tentative de suicide.

D'autres exclusions, les "Exclusions particulières", sont spécifiques à chaque contrat et ne concernent pas tous les assureurs. Pour déterminer ces exclusions, votre profil personnel est pris en compte.

• Vous exercez un sport dangereux (équitation, parachutisme, boxe).
• Votre activité professionnelle est considérée comme risquée.
• Vous visez un record, tous domaines confondus.
• Vous êtes victime de burn-out.
• Vous souffrez de douleurs au dos.
• Votre invalidité est due à une maladie ou un accident qui a précédé la signature du contrat.

Si votre assureur refuse de vous indemniser pour l’une de ces raisons et que votre contrat en fait mention, vous n’avez aucun recours pour contester sa décision. Si vous êtes toujours convaincu du bien-fondé de votre demande et que votre assureur refuse d’entendre votre demande, vous avez alors le droit de déposer une plainte à l’Autorité des marchés financiers.

Votre assureur refuse de prendre en compte votre demande ; de votre côté, vous refusez d’accepter cette réponse négative. Voici les solutions qui s’offrent à vous.

1. Avant toute chose, nous vous recommandons de relire attentivement votre contrat d’assurance. C’est une étape souvent négligée car elle prend du temps.
   Pourtant, une lecture minutieuse du contrat est indispensable pour vous protéger contre de mauvaises surprises : si une clause d’exclusion correspondant à votre cas apparaît dans le contrat, il est inutile d’aller plus loin car votre assureur est en droit de vous refuser le paiement. En revanche, si rien n’est stipulé, vous pouvez continuer la procédure.
2. Consultez votre conseiller d'assurance invalidité. Il vous expliquera en détail les raisons du refus. Certains détails ont pu vous échapper et c’est son rôle de vous les expliquer. Il se peut également que certains documents manquent à votre dossier.
   A l'issue de ce rendez-vous, soit une solution est trouvée, soit l’assureur confirme le refus d’indemnisation. Si vous considérez toujours que ce refus est injustifié ou que votre assureur est de mauvaise foi, vous pouvez tenter un recours à l'amiable.
3. Envoyez un recours à l'amiable. Vous devez alors envoyer votre dossier en lettre recommandée avec accusé de réception au service de réclamation. Attention, votre dossier sera traité uniquement s’il est parfaitement complet (explication par écrit claire et détaillée, numéro de contrat , police d’assurance souscrite).
   Ici, vous êtes encore dans la sphère interne de la compagnie d’assurance. La réponse ne sera donc pas neutre. Si vous n’obtenez pas gain de cause, vous avez le droit de faire appel à une personne externe à la compagnie pour résoudre le conflit.
4. Faites appel à un médiateur. Un médiateur est neutre et indépendant. Son objectif est de trouver un compromis pour les deux parties, l'assuré et l’assureur. Le médiateur vous oriente vers un compromis mais ne prend pas de décision. Son service est payant. Vous trouverez un médiateur auprès d’organismes spécialisés tels que Mediator Insurance ou l’Institut d’Arbitrage et de Médiation du Canada (ADRIC).
5. Saisir la justice ne ultime recours. C'est la solution ultime si aucune des étapes précédentes n'a abouti. Toutefois, faire appel à un juge est rare en cas de litige sur les prestations d'assurance invalidité.

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Alexandre Desoutter

Alexandre Desoutter travaille en tant que rédacteur-en-chef et responsable des relations presse chez HelloSafe depuis juin 2020. Diplômé de Sciences Po Grenoble, il a exercé un tant que journaliste pendant plusieurs années au sein de médias français, et continue à collaborer en tant que contributeur au sein de plusieurs publications.