Refus de prestation d'assurance invalidité : quelle jusrisprudence ?

L’assurance invalidité est cruciale pour les Canadiens en cas d’incapacité à travailler suite à une maladie ou un accident. Cependant, il arrive que les assureurs refusent l’indemnisation, laissant les assurés en difficulté.

Cet article explore la jurisprudence canadienne sur ces cas de refus et les recours possibles pour les contester, offrant un guide pratique pour mieux comprendre ses droits et les démarches à suivre en cas de litige avec un assureur.

Comment fonctionne l'assurance invalidité ?

L’assurance invalidité vous aide à vous protéger, vous et votre famille, contre une maladie ou un accident imprévu. L’assurance invalidité fonctionne uniquement si votre invalidité est permanente. La maladie ou l'accident doivent vous empêcher de travailler, que ce soit pour votre activité actuelle ou pour une autre activité pour laquelle vous êtes compétent. Cette perte d'activité entraîne une perte de revenu.

Il existe des assurances invalidité de courte durée et des couvertures invalidité longue durée. Dans les deux cas, vous devrez patienter avant de recevoir vos premières indemnités (allant de 60 à 70 % de votre salaire régulier), chaque contrat impose en effet un délai de carence pouvant aller de 30 jours à 1 an. Le versement des indemnités est arrêté dès que vous retournez à votre activité professionnelle.

Bien qu'il y ait parfois lieu à litige, l'assurance invalidité reste très recommandée, d'autant plus lorsque l'on sait que plus de 40 % des canadiens admettent avoir un jour ou l'autre subit une invalidité. Pour obtenir un panel objectif des meilleurs contrats, nous vous conseillons donc de magasiner les offres en ligne :

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Quels sont les précédents juridiques en matière d’assurance invalidité au Canada ?

La jurisprudence permet d’avoir des réponses concrètes sur les cas possibles de litiges en matière d’assurance invalidité. Retrouvez ci-après plusieurs exemples concrets de jurisprudence concernant l’assurance invalidité au Canada :

Jurisprudence pour une assurée atteinte d'un cancer du sein

Marie souscrit une assurance collective invalidité de longue durée dans une entreprise qu’elle a rejoint depuis peu de temps. Alors qu’elle est encore en délai de carence, elle fait une échographie à l'hôpital pour surveiller une grosseur au sein qui la préoccupe.

L’assurance invalidité entre en vigueur. Quelques jours plus tard, Marie reçoit le diagnostic : c’est un cancer du sein. Les traitements l'empêchent d’exercer son travail. L’assurance invalidité refuse toutefois de lui verser les prestations estimées à 1 750 $ mensuels car le cancer est considéré comme précédant l'entrée en vigueur de l’assurance.

Jurisprudence pour une assurée atteinte de fortes migraines

Souffrant de très fortes migraines, Sandra décide de consulter un médecin qui lui prescrit des médicaments dont les effets secondaires sont puissants. Les étourdissements et les nausées qu’ils lui donnent l'empêchent de se concentrer et d’exercer son activité d'infirmière. Elle s'arrête pendant 5 mois.

Une fois retournée au travail, son assureur refuse de la payer en justifiant sa décision par le fait que Sandra aurait tout à fait été en mesure d’exercer les tâches essentielles de sa profession. Or Sandra est persuadée qu’elle ne pouvait pas exercer correctement son métier dans ces conditions. Elle demande alors à transférer son dossier auprès de l'Autorité des marchés financiers.

Jurisprudence pour un assuré atteint de fibromyalgie

La fibromyalgie est un exemple de cas qui peut entraîner une invalidité mais pourtant mal compris car il n’est pas véritablement considéré comme une maladie mais plutôt comme un syndrome. Pierre souffre en permanence de douleurs au ventre, de troubles du sommeil qui altèrent son humeur et entraînent une fatigue chronique. Il ne peut pas exercer un métier à temps plein sans être sujet à ces symptômes handicapants au quotidien.

Contrairement à certains pays, le Québec reconnaît aujourd'hui la fibromyalgie au niveau médical. Or tous les assureurs ne considèrent pas la fibromyalgie comme une maladie 100% invalidante, principalement parce que la cause n’est pas connue.

Vous êtes malades et souhaitez pour autant souscrire une couverture invalidité ? Sachez qu'il existe des contrats sans examen médical ni délai de carence et avec des exclusions de garanties limitées. Pour trouver un tel contrat, magasinez les offres en ligne :

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Quels sont les cas fréquents de refus d'indemnisation par l'assurance invalidité ?

Votre assureur est en droit de refuser de payer l’indemnisation du contrat d'assurance invalidité, et ce dans deux cas uniquement :

1. Vous n’avez pas respecté vos obligations contractuelles : omission d’informations, non-respect des délais.
2. Votre situation d'invalidité est concernée par une exclusion écrite dans le contrat d’assurance.

Une exclusion est une clause qui prévoit la non-couverture d’une invalidité. Si vous devenez invalide à la suite de l’une de ces situations, l’assureur ne vous indemnisera pas. Certaines exclusions, dites "exclusions générales", sont communes à tous les assureurs. Elles sont issues du Code de l’Assurance et s’appliquent sans exception à l'ensemble des contrats canadiens :

• Vous êtes le premier responsable de votre invalidité : vous avez commis un délit ou un crime, étiez sous l’emprise de stupéfiants.
• Vous êtes sujet à la dépression.
• Vous êtes devenu invalide à la suite d’un combat armé.
• Vous avez fait une tentative de suicide.

D'autres exclusions, les "Exclusions particulières", sont spécifiques à chaque contrat et ne concernent pas tous les assureurs. Pour déterminer ces exclusions, votre profil personnel est pris en compte :

• Vous exercez un sport dangereux (équitation, parachutisme, boxe).
• Votre activité professionnelle est considérée comme risquée.
• Vous visez un record, tous domaines confondus.
• Vous êtes victime de burn-out.
• Vous souffrez de douleurs au dos.
• Votre invalidité est due à une maladie ou un accident qui a précédé la signature du contrat.

Comment contester la décision d’une compagnie d’assurance invalidité ?

Votre assureur refuse de vous verser une indemnité d'invalidité et de votre côté, vous êtes convaincu que vous y avez droit ? Vous avez légalement le droit de contester une décision de la part d’assurance invalidité. 

Voici comment procéder pour contester la décision de votre compagnie d'assurance invalidité :

1. Relire attentivement votre contrat. Une lecture minutieuse du contrat est indispensable pour vous protéger contre de mauvaises surprises. Si une clause d’exclusion correspondant à votre cas apparaît dans le contrat, il est inutile d’aller plus loin car votre assureur est en droit de vous refuser le paiement. En revanche, si rien n’est stipulé, vous pouvez continuer la procédure.

2. Consulter son conseiller d'assurance invalidité. Il vous expliquera en détail les raisons du refus. Certains détails ont pu vous échapper et c’est son rôle de vous les expliquer. Il se peut également que certains documents manquent à votre dossier. À l'issue de ce rendez-vous, soit une solution est trouvée, soit l’assureur confirme le refus d’indemnisation. Si vous considérez toujours que ce refus est injustifié ou que votre assureur est de mauvaise foi, vous pouvez tenter un recours à l'amiable.

3. Envoyer un recours à l'amiable. Vous devez alors envoyer votre dossier en lettre recommandée avec accusé de réception au service de réclamation. Attention, votre dossier sera traité uniquement s’il est parfaitement complet (explication par écrit claire et détaillée, numéro de contrat , police d’assurance souscrite). Ici, vous êtes encore dans la sphère interne de la compagnie d’assurance. La réponse ne sera donc pas neutre. Si vous n’obtenez pas gain de cause, vous avez le droit de faire appel à une personne externe à la compagnie pour résoudre le conflit.

4. Faire appel à un médiateur. Un médiateur est neutre et indépendant. Son objectif est de trouver un compromis pour les deux parties, l'assuré et l’assureur. Le médiateur vous oriente vers un compromis mais ne prend pas de décision. Son service est payant. Vous trouverez un médiateur auprès d’organismes spécialisés tels que Mediator Insurance ou l’Institut d’Arbitrage et de Médiation du Canada (ADRIC).

5. Saisir la justice en ultime recours. Si vous êtes toujours convaincu du bien-fondé de votre demande et que votre assureur refuse d’entendre votre demande, vous avez alors le droit de déposer une plainte à l’Autorité des marchés financiers.

Quelles sont les jurisprudence concernant l'assurance invalidité Desjardins ?

La jurisprudence en matière d'assurance invalidité, notamment concernant Desjardins Sécurité financière, met en lumière plusieurs décisions relatives aux refus d'indemnisation et aux obligations des assureurs :

1. Refus d’indemnisation pour non-suivi des traitements médicaux : dans l’affaire Desjardins Sécurité financière c. Hébert, un assuré, après un infarctus, avait cessé de recevoir des prestations d’invalidité lorsque l'assureur a estimé qu'il ne fournissait pas de preuves médicales suffisantes de son invalidité. La Cour a statué que l’assuré devait suivre les traitements recommandés pour justifier la poursuite des prestations, mettant en avant l'importance de la coopération médicale de l'assuré.
2. Indemnités d’invalidité et indemnité de fin d’emploi : dans le cas Caisse populaire Desjardins de Saint-Raymond–Sainte-Catherine c. Girard, la Cour a décidé que les prestations d’invalidité versées par l’assureur ne pouvaient pas être déduites de l’indemnité de fin d’emploi. La décision clarifie que l’indemnité d'invalidité protège l'assuré, pas l'employeur, contre les pertes de revenus.
3. Litige pour cessation des prestations en raison de l’aptitude à travailler une ex-infirmière a poursuivi Desjardins, réclamant le versement de prestations après leur arrêt. Desjardins avait jugé qu’elle pouvait reprendre un autre emploi, mais l’assurée a contesté cette évaluation, illustrant les conflits courants sur la capacité à travailler en lien avec l’invalidité.